Generador de consentimiento informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO [NOMBRE DE LA CLÍNICA O CONSULTORIO] Procedimiento: Extracción dental simple Doctor tratante: [NOMBRE DEL DOCTOR TRATANTE] Paciente: ______________________________________________ Edad: ________ Tutor o representante legal (si el paciente es menor de edad o no puede otorgar su consentimiento): _____________________________________________________ 1. EN QUÉ CONSISTE EL PROCEDIMIENTO La extracción consiste en retirar por completo un diente o una raíz del hueso donde está alojado. Se realiza con anestesia local: el diente se afloja con instrumentos y se retira, y en algunos casos se colocan puntos de sutura para ayudar a que la encía cierre. El doctor tratante me explicó cómo se aplica este procedimiento a mi caso particular, en qué dientes o zonas se realizará y qué resultado se busca. Observaciones del caso (a completar por el doctor tratante): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2. MOLESTIAS Y RIESGOS FRECUENTES Todo procedimiento odontológico implica molestias y riesgos, incluso cuando se realiza correctamente. Los más frecuentes en este procedimiento son: • Dolor, inflamación y moretón en la zona durante los primeros días. • Sangrado del sitio, que puede requerir volver al consultorio si no cede con las indicaciones dadas. • Inflamación o infección del hueco del diente (alveolitis), que suele aparecer entre el segundo y el cuarto día. • Molestia al masticar o dificultad para abrir la boca por completo durante algunos días. • Necesidad de una visita adicional para revisión o para retirar los puntos. También pueden presentarse reacciones a la anestesia o a los medicamentos indicados, y complicaciones poco frecuentes que el doctor tratante me explicará si aplican a mi caso. Ningún tratamiento odontológico puede garantizar un resultado exacto, porque depende también de la respuesta de cada organismo y de los cuidados posteriores. 3. ALTERNATIVAS • Intentar conservar el diente cuando todavía es viable, por ejemplo con endodoncia y una restauración. • Rehabilitar el espacio después de la extracción con prótesis, puente o implante. • No realizar ningún tratamiento: se me explicó que el problema puede mantenerse igual, avanzar o agravarse, y que en ese caso el tratamiento posterior podría ser más complejo, más costoso o ya no ser posible. 4. QUÉ SE ESPERA DE MÍ • Seguir las indicaciones de reposo, alimentación y medicamentos que se te entreguen. • Evitar fumar, enjuagarse con fuerza y usar popote los primeros días. • Avisar al consultorio si el sangrado, el dolor o la inflamación aumentan en lugar de disminuir. 5. DUDAS RESUELTAS Declaro que la información anterior me fue explicada en lenguaje claro, que tuve oportunidad de preguntar todo lo que quise saber sobre el procedimiento, sus riesgos, sus alternativas y su costo, y que todas mis preguntas fueron respondidas de forma satisfactoria. Informé al doctor tratante de mis antecedentes médicos, alergias, medicamentos que tomo y padecimientos que tengo, y me comprometo a avisar de cualquier cambio antes de continuar con el tratamiento. Sé que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento antes de que el procedimiento se realice, sin que eso afecte la atención que reciba. 6. AUTORIZACIÓN Y FIRMAS Con base en lo anterior, autorizo la realización del procedimiento descrito. _________________________________ _________________________________ Nombre y firma del paciente, Nombre y firma del doctor tratante tutor o representante legal [NOMBRE DEL DOCTOR TRATANTE] Cédula profesional: ______________ Lugar y fecha: ______________________________ ____ / ____ / ________ Testigo (opcional): ______________________________________________________ NOTA: Formato base orientativo. El contenido clínico debe revisarlo, completarlo y validarlo el doctor tratante; no sustituye su criterio ni asesoría legal.